שאלות ותשובות על תביעת ביטוח סיעודי
1. האם חברת הביטוח יכולה לשלוח רופא לבדיקת המבוטח?
כן, חברת הביטוח שולחת רופא לבדיקת המבוטח כדי להעריך את הגבלותיו הרפואיות ולבדוק האם המבוטח עומד בתנאי הפוליסה והאם יש להפעיל את ביטוח הסיעוד בעיננו. במקרה ויש בדיקת רופא בבית המבוטח יש לדאוג שיהיה אדם נוסף בחדר וכן לציין בפרוטרוט את כל מגבלות המבוטח, כמובן שרצוי בטרם הבדיקה להתייעץ עם עו"ד הבקיא בתחום הביטוח הסיעודי.
2. מה עושים במקרה וחברת הביטוח דוחה את תביעת הסיעוד של המבוטח?
במקרים רבים, חברות הביטוח השונות דוחות תביעות סיעוד למרות שאין כל עילה לדחייה. במצב שכזה יש להתעקש על כך שהמבוטח נמצא במצב סיעוד ומומלץ לפנות לעו"ד שמטפל בנושא זה. במצב של דחיה ניתן למנות מומחה רפואי מטעם המבוטח שיבדוק אותו ויתן חוות דעת האם המבוטח נמצא במצב סיעודי. במידה והתשובה חיובית פונים לחברת הביטוח עם חוות הדעת ומתחילים מו"מ לגבי מצבו של המבוטח. בסופו של דבר אם האדם מוגדר במצב סיעודי חברת הביטוח משלמת את תגמולי הביטוח ואין היא יכולה להתחמק מכך.
3. מה ההבדל בין ביטוח סיעוד פרטי לבין גמלת סיעוד מהמוסד לביטוח לאומי?
ביטוח סיעוד פרטי נעשה בנוסף לזכאות של הקשיש הסיעודי לגמלת סיעוד מהמוסד לביטוח לאומי. על פי חוק הביטוח הלאומי אדם המוגדר במצב סיעודי זכאי לגמלת סיעוד. גמלת הסיעוד הניתנת מהמוסד לביטוח לאומי היא לא כספית אלא זוהי עזרה מעשית בעבודות משק הבית. לעומת זאת, המבוטח בביטוח סיעוד, במידה והוא עונה על תנאי הפוליסה, זכאי לקבל תשלום כספי בכל חודש.
4. מהו מצב רפואי קודם וחובת גילוי?
לפני חתימה על ביטוח הסיעוד, על המבוטח לגלות את עברו הרפואי המלא על ידי הצהרת בריאות שמורכבת משאלות ותשובות. מילוי הצהרת הבריאות הינו שלב חשוב בחתימה על ביטוח הסיעוד ופעמים רבות טעות קטנה ביותר במילוי ההצהרה מובילה לכך שלא ניתן להפעיל את ביטוח הסיעודי בעת הצורך.
חובת הגילוי הינו סעיף בפוליסת ביטוח הסיעוד המציין כי במידה והמבוטח ענה לא במדויק או לא נכונה על אחת השאלות בהצהרת הבריאות, רשאית חברת הביטוח להודיע למבוטח תוך 30 ימים כי היא מבטלת את ביטוח סיעוד.5. למרות שאני מקבל קצבת סיעוד מהמוסד לביטוח לאומי חברת הביטוח דחתה את התביעה, איך יתכן?
הכרה של המוסד לביטוח לאומי במצב סיעודי אינה מחייבת את חברת הביטוח, אולם היא תשמש כבסיס לטענות חזקות ומשמעותיות לקבלת כספי גמלת הביטוח הסיעודי, חברות הביטוח הסיעודי פועלות בשיטת המצליח והכרה של המוסד לביטוח לאומי במצב סיעודי תעזור באופן משמעותי במלחמה נגד חברת הביטוח.
6. חברת הביטוח הפסיקה אחרי שנה לשלם לי את הגמלה, אשר שולמה לאחר שכבר הוכרתי כסיעודי, האם היא רשאית לעשות זאת?
הזכאות לגמלה חודשית מחברת הביטוח הינה כל עוד שהמבוטח עונה על הגדרת מצב סיעודי, מעטות הפעמים שמצבו של מבוטח משתפר ובמקרים אלו רשאית המבטחת לבדוק אותו שוב בהתאם להוראות החוק, אולם מספר רב של פעמים חברות הביטוח מפסיקות לשלם גמלה לאדם סיעודי אשר ברור כי מצבו הרפואי לא השתפר וכי מצבו הבריאותי יכול רק להתדרדר בעקבות מחלתו או גילו, אולם חברות ביטוח רבות מנסות את מזלן שמפאת מצבו הבריאותי של המבוטח לא יהיה לו את הכוחות הפיזיים או למשפחתו את הזמן להתפנות לנושא ובעצם יוותרו על זכויותיהם. אל תפלו לסטטיסטיקה של המוותרים!
7. האם ניתן לתבוע את הביטוח הסיעודי בדיעבד?
כן. ניתן עד שלוש שנים אחורה לתבוע את הביטוח הסיעודי בהתבסס על מסמכים רפואיים.
8. יש ברשותי שתי פוליסות סיעוד- האחת במסגרת קופת חולים והשניה פרטית, האם ניתן לקבל תגמולים משתי הפוליסות.
כן! בפוליסות אלו התגמולים יכולים להינתן בדרך של "פיצוי" (קבלת סכום כסף בכל חודש) או "שיפוי" (כיסוי עלות מוסד סיעודי במקרה של אשפוז) ככל שהמבוטח לא נמצא באשפוז הוא יכול לקבל פיצוי משתי הפוליסות ללא קיזוז, אולם כאשר מדובר באשפוז התגמולים יהיו מסוג "שיפוי" ואז המבוטח לא יכול לקבל תגמול גבוה מעבר להוצאה שהוציא לעלות האשפוז.
9. חברת הביטוח טענה כי החסרתי פרטים בהצהרת הבריאות שמילאתי עם הצטרפותי לפוליסת הסיעוד ולכן ביטלה לי את הפוליסה.
גם עם טענה כזו של חברת הביטוח ניתן לנצח ולקבל את תגמולי הביטוח. במקרה כזה אם עברו מעל שלוש שנים ממועד ההצטרפות לא תוכל חברת הביטוח לבטל או להפחית מגובה התגמולים, אלא רק אם תוכיח שעשית זו בכוונת מרמה- מדובר בנטל הוכחה קשה אשר לרוב חברות הביטוח לא יכולות לעמוד.