תביעת ביטוח סיעודי שהתקבלה מיד עם הגשת התביעה לבית המשפט
התובעת, בת כ-84 שנים, פנתה לנתבעת בתביעה לקבלת תגמולי סיעוד, אך זו דחתה אותה ולפיכך הגישה תביעה לבית המשפט.
בכתב התביעה טענת התובעת הייתה כי בשל מצבה הרפואי והתפקודי, היא זקוקה לעזרה בביצוע פעולות יומיומיות, כגון רחצה, הלבשה, מעברים, ניידות וכן סובלת מאי שליטה על סוגר השתן.
מנגד, טענה הנתבעת כי ההערכה התפקודית של התובעת אינה עונה על מקרה הביטוח כקבוע בפוליסה, וכי מצבה הנפשי של התובעת אינו עונה על הגדרה של "תשושת נפש" בהתאם להוראות הפוליסה.
בית המשפט קיבל את התביעה, וקבע כי התובעת עונה על "המצב המזכה" וכי יש לפצותה בסכומים להם היא זכאית על פי הפוליסה, ממועד בו נבדקה התובעת על ידי מומחה מטעמה ועד ליום פסק הדין.
להלן יפורטו מספר נקודות חשובות שנידונו במסגרת התביעה וניתנו לגביהן החלטה על ידי בית המשפט:
לעניין אי שליטת על הסוגרים
הנתבעת טענה כי אי השליטה על הסוגרים במקרה של התובעת מקורו בבעיית הניידות של התובעת המונעת ממנה להגיע לשירותים בזמן, ולא עקב בעיה אחרת, ולכן אין הדבר מזכה אותה בADL בגין שליטה בסוגרים.
בית המשפט לא קיבל את טענת חברת הביטוח וקבע כי הפוליסה לא מפרטת ולא מתנה קיום סיבה שבגינה המבוטח אינו שולט בסוגרים, וברגע שהתובעת סובלת מניידות מוגבלת, המעכבת אותה להגיע לשירותים בזמן, וכתוצאה מכך היא סובלת מבריחות של שתן וצואה, הרי יש לקבוע כי המצב הרפואי מזכה אותה ב-ADL.
לעניין הלבשה ו/או הפשטה
בית המשפט ציין כי בדו"ח ההערכה התפקודית מציינת הבודקת כי "נדרש סיוע קל של הלבשה בפלג גוף עליון וסיוע רב עד 50% בפלג גוף תחתון", ולמרות זאת קבעה הבודקת כי התובעת לא זקוקה לסיוע ברמה המזכה לפי הפוליסה. בית המשפט אמר כי גם אם התובעת מסוגלת להתלבש בפלג הגוף העליון, אין ספק שאין כך המצב לגבי פלג הגוף התחתון. כמו כן, לא ניתן ללמוד מההערכה הנ"ל כיצד מתפקדת התובעת בביצוע פעולות ההתפשטות, כאשר הפוליסה דורשת אי מסוגלות לבצע 50% הן בלהתלבש והן בלהתפשט, קבע בית המשפט כי "העדר ציון עניין זה בהערכה שבוצעה למשיבה, פועל לחובתה של הנתבעת".
לעניין רחצה
בית המשפט ציין כי בדו"ח ההערכה התפקודית מציינת הבודקת כי נדרש סיוע קל ברחצה של פלג גוף עליון בישיבה וסיוע רב עד 50% ברחיצה של פלג גוף תחתון בישיבה. בית המשפט טען כי בהעדר התייחסות של הנתבעת לכניסה של התובעת למקלחת ויציאה ממנה, פועל לחובתה של הנתבעת. זאת ועוד, ובהתאם להוראות הממונה על הוראות הביטוח, הרי שלא ניתן לחלק את רחצת הגוף לחלקים או פלגים כפי שעשתה הבודקת מטעם הנתבעת ומכאן שגם בעניין זה לא הצביעה הנתבעת על הגנה אפשרית.
לעניין תשישות נפש
התובעת נבדקה על ידי פסיכיאטר מטעם הנתבעת, אשר בדק את התובעת וקבע כי הינה סובלת משיטיון מסוג אלצהיימר בשלב התחלתי, ליקוי בזיכרון לטווח קצר, התמצאות לקויה בזמן באופן חלקי. יחד עם זאת, קבע כי התובעת אינה עונה על הגדרת תשושת נפש, אשר זקוקה להשגחה מתמדת של 24 שעות ביממה.
בית המשפט ציין כי "לא ברור מהיכן שאב פסיכיאטר הנתבעת מסקנתו לדרישת השגחה של 24 שעות ביממה, על מנת שהתובעת תוכר כתשושת נפש" והוסיף כי הקביעות בדו"ח ההערכה התפקודית, לרבות בעניין הדמנציה המתקדמת והירידה בזיכרון, יש בהם כדי לענות על הדרישה להגדרת "תשישות נפש".
זאת ועוד, הוסיף בית המשפט כי גם פסיכיאטר הנתבעת בעצמו, חוזר על קביעות אלו, בנוסף לקביעתו לפיה התובעת סובלת מאלצהיימר בשלב התחלתי. בהתאם להוראות הפוליסה, זהו אחד הסימנים לתשישות נפש, המזכים בתגמולי ביטוח.
לאור כל האמור לעיל, קבע בית המשפט כי התובעת עונה על הגדרת "המצב המזכה", קיבל את תביעתה של התובעת וחייב את הנתבעת לשלם לתובעת את תגמולי הביטוח להם היא זכאית נוכח הוראות הפוליסה, הוצאות משפט ושכר טרחת עו"ד.
להלן יובא פסק הדין המלא:
פסק דין
פתח דבר
- בפניי בקשת רשות להתגונן שהוגשה ע"י הנתבעת, כנגד תביעת התובעת, לתשלום הסך של 120,000 ₪, וזאת מכוח פוליסת ביטוח סיעודי אשר רכשה התובעת מהנתבעת.
- לבקשת הרשות להתגונן, צורף תצהירה של ראש צוות במחלקת תביעות אצל הנתבעת, גב' דנה גלפרין (להלן: "דנה") עליו נחקרה בדיון שהתקיים ביום 01.02.15, ובתום הדיון סיכמו הצדדים טענותיהם.
רקע וטענות הצדדים
- התובעת, ילידת 1930, הצטרפה לפוליסת ביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קיבוץ כפר רופין, שהתחדשה מדי פעם, הכוללת בין השאר, כיסוי ביטוחי למקרה סיעוד במסגרתו התחייבה הנתבעת לשלם לתובעת, פיצוי חודשי בסך נומינאלי בשיעור של 5,000 ₪ לחודש (נכון ליום 15.11.06) וכן לשחרר את התובעת מתשלום פרמיות, כל עוד מתקיים אצלה אחד ממקרי הביטוח המפורטים בפוליסה.
- התובעת טענה בכתב התביעה כי בשל מצבה הרפואי והתפקודי, היא זקוקה לעזרה בביצוע פעולות יומיומיות (ADL), כגון רחצה, הלבשה, מעברים, ניידות וכן סובלת מאי שליטה על סוגר השתן. לטענת התובעת, מצבה עונה על הגדרת מקרה ביטוח/ מצב מזכה, על פי הוראות הפוליסה, וזאת החל מתחילת תקופת ההחמרה במצבה הרפואי, היינו מתאריך 01.01.12, ולכן היא זכאית לתגמולים הקבועים בפוליסה. התובעת צירפה חוות דעת מומחה ברפואה פנימית וגריאטריה מטעמה, אשר בדק את התובעת ביום 08.08.13 ותיעד את מצבה הרפואי (נספח ב לתביעה), חוות דעת מומחה בפסיכיאטריה של הנתבעת (נספח ג לכתב התביעה) וכן הערכת תפקוד אשר ביצעה אחות מטעם הנתבעת (נספח ה' לתביעה).
- התובעת פנתה לנתבעת בתביעה לקבלת תגמולי סיעוד ביום 14.10.13, אך זו דחתה אותה במכתב מיום 24.12.13 (נספח ג לתביעה) (להלן: "מכתב הדחייה") ובו נכתב: "מעיון ובדיקת ממצאי הבדיקות שנערכו לך כדלקמן: הערכה תפקודית מיום 04.11.13, והערכה קוגניטיבית מתאריך 17.12.2013 עולה כי לא קיים קושי בביצוע פעולה כלשהי מבין הפעולות המנויות בפוליסה, אינך עונה על הגדרת 'תשוש נפש' ".
- בתביעתה טענה התובעת כי ממצאי פסיכיאטר הנתבעת וכן האחות מטעמה, אשר בדקו את התובעת, יש בהם כדי לקבוע כי מתקיים מקרה הביטוח על חלופותיו השונות, כמפורט בפוליסה. לכן לשיטת התובעת היא נמצאת במצב סיעודי מזכה, על פי תנאי הפוליסה, וזאת לכל המאוחר מיום 01.01.12.
- מנגד ביקשה הנתבעת לתת לה רשות להתגונן, לאור ההגנה הטובה שיש לה מפני התביעה, וזאת בשים לב לתוצאות ההערכה התפקודית שנערכה לתובעת על ידי אחות הנתבעת, וכן לקביעת הפסיכיאטר מטעם האחרונה, אשר קבעו כי ההערכה התפקודית של התובעת אינה עונה על מקרה הביטוח כקבוע בפוליסה, וכי מצבה הנפשי של התובעת אינו עונה על הגדרה של תשושת נפש בהתאם להוראות הפוליסה, ועל סמך מסקנות אלו, דחתה הנתבעת את תביעתה של התובעת לתשלום תגמולי ביטוח. עוד טענה הנתבעת כי התובעת לא צירפה חוות דעת רפואית מטעמה ועל כן יש לדחות את תביעתה.
דיון והכרעה
המסגרת הנורמטיבית
- מטרתו של סדר הדין המקוצר היא למנוע דיון בתובענה רק אם ברור ונעלה מספק שאין לנתבע כל סיכוי להצליח בהגנתו. (ראו:ע"א 9654/02 חב' האחים אלפי בע"מ נגד בנק לאומי לישראל בע"מ, פ"ד נט (3)עמ' 41,46; עא 3300/04 צול ניהול פרוייקטים בע"מ נגד בנק המזרחי המאוחד בע"מ, פורסם בנבו; ע"א 544/81 מנחם קיהל בע"מ נ' סוכנות מכוניות לים התיכון בע"מ פ"ד לו(3) 518, בעמ' 524).
- הדיון בבקשה לרשות להתגונן מיועד לאפשר לאדם שהוגשה נגדו תביעה בסדר דין מקוצר, לזכות באפשרות להתגונן כנגד התביעה, ולהיכנס לשערי בית המשפט. בשלב הבקשה למתן רשות להתגונן, די אם הנתבע מראה כי הגנה אפשרית בפיו. אין בודקים כיצד יצליח להוכיח את הגנתו, ואין בודקים את טיב ראיותיו. אין בשלב הרשות להתגונן שקילת מהימנות או קביעת ממצאים (ע"א 2418/90 רלפו (ישראל) בע"מ נ' בנק למסחר בע"מ פ"ד מ"ז(5) 133, בעמ' 138; א. גורן סוגיות בסדר דין אזרחי (מהדורה עשירית) בעמ' 402-403).
- לשון אחרת, די אם יראה הנתבע הגנה אפשרית ומשתמעת ולו בדוחק רב על מנת להצדיק את מתן הרשות להתגונן (י.זוסמן סדרי הדין האזרחי (מהדורה שביעית), עמ' 677-675). הנתבע יקבל רשות להתגונן גם אם הסתפק בהעלאת טענה בע"פ נגד מסמך בכתב (ע"א 390/59 רוזינסקי נגד וייט, פ"ד יג(3)2149).
- אולם אין לומר, כי כל אימת שמוגשת בקשת רשות להתגונן, היא תינתן כדבר המובן מאליו. לא תינתן רשות להתגונן למבקש, אשר לא פירט בתצהירו מסכת עובדתית שלמה ומפורטת של הגנתו. כן לא ייתן בית המשפט רשות להתגונן, כשטענתו העובדתית של המבקש חסרת ממשות על פניה, או שהיא 'הגנת בדים' (ע"א 465/89 בן צבי נ' בנק מזרחי פ"ד מ"ה (1) 66, 69-70). על המבקש רשות להתגונן לפרט בפרטי פרטים את הגנתו ולא להסתפק בטענות בעלמא (ע"א 527/07 נחום נ' קרן אהרונסון בע"מ (פורסם בנבו).
- הנטייה בפסיקת בית המשפט היא ככלל לתת רשות להתגונן כל אימת שטענות ההגנה מעלות סוגיות המצדיקות בחינתן בדרך של בירור התובענה לגופה (ראו: ע"א 3300/04 צול ניהול פרוייקטים בע"מ נגד בנק המזרחי המאוחד בע"מ, (פורסם בנבו).
מן הכלל אל הפרט
- השאלה שיש להידרש אליה, האם הצביעה הנתבעת בבקשתה, לרבות בתצהיר המצהירה מטעמה, על הגנה אפשרית ? התשובה לכך הינה שלילית.
- כאמור לעיל, הנתבעת דחתה תביעת התובעת לתשלום תגמולי הביטוח, כעולה ממכתב הדחייה, בנימוק כי לא קיים קושי בביצוע פעולה כלשהי מבין הפעולות המנויות בפוליסה, וכי אין התובעת עונה על הגדרת "תשוש נפש".
- דנה, המצהירה של הנתבעת הצהירה בתצהירה וחזרה על כך בחקירתה הנגדית, כי היא בדקה את תיקה של התובעת לרבות ההערכה התפקודית של האחות וחוות דעתו של הפסיכיאטור, ועל סמך זה קבעה כי התובעת אינה זכאית לתגמולי ביטוח. למעט ההעכרה התפקודית של האחות וחוות דעתו של הפסיכיאטור, לא הציגה הנתבעת ולא צירפה לבקשתה למתן רשות להתגונן, כל מסמך אחר שניתן ללמוד ממנו על מצבה הרפאוי של התובעת. מנגד, צירפה התובעת חוות דעתו של ד"ר אוברמן, וכן הגישה במעמד הדיון מסמך רפואי מתיקה של התובעת, מוצג נ/1 מהם ניתן ללמוד על מצבה הרפואי של התובעת.
- מעיון בהוראות הפוליסה נשוא ענייננו, שהעתקה צורף לכתב התביעה (נספח א'), למדים אנו כי זכות הפיצוי קמה לנתבעת בהתקיים אחד משני מקרי הביטוח כלהלן:
- המבוטח אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (50%) של לפחות 3 פעולות מתוך 6 הפעולות המצוינות בסעיפים 2(א) לנספח מס' 1 לפוליסה + סעיף 3 (א) לנספח מס' 1 לפוליסה.
- או לחילופין 2 מתוך 6 הפעולות הנ"ל, כאשר אחת הפעולות הינה אי שליטה על סוגרים, כאמור בסעיף 3 (ב) לנספח מס' 1 הנ"ל.
ג. הוכחת מצב בריאות ותפקוד ירודים עקב "תשישות נפש" שנקבעה על ידי רופא
מומחה בתחום, בהתאם לסעיף 2 (ב) + 3 (א) לנספח 1 לפוליסה.
והשאלה היא האם מתקיימים בעניינו תנאי הפוליסה שיש בהם להגדיר מצבה של התובעת כמזכה לצורך קבלת התגמולים?
אי שליטה על סוגרים
- כאמור, אחת החלופות בפוליסה לצורך קבלת תגמולי הביטוח, הינו חוסר היכולת לבצע 2 פעולות המוזכרות בנספח א' לפוליסה, כאשר אחת הפעולות הנ"ל, הינה שליטה על הסוגרים (ראו סעיף 3 (ב) לנספח לפוליסה).
- מעיון בטופס ההערכה התפקודית (נספח ב' לבקשה), עולה כי בפרק שעניינו אבחנות רפואיות צוין " אי שליטה חלקית במתן שתן", ובסעיף 6 לפרק סיכום פעולות ADL צוין בפרק משנה "הפרשות, שתן ופעולת מעיים", כי למשיבה שליטה חלקית על השתן והצואה, ובפירוט פרק זה מציינת האחות הבודקת כלהלן: "המבוטחת מדווחת על בריחות שתן וצואה. לא קיימת אבחנת רופא התומכת בחוסר שליטה, במיטתה סדיניה, בארון חבילת טיטולים".
- ראשית אומר כי בניגוד לרישומה של האחות הנ"ל, בדבר הדרישה לאבחנה רפואית, הרי מעיון בהוראות הפוליסה אין דרישה ו/או צורך באבחנה רפואית בעניין הקביעה בדבר השליטה על סוגרים, והשליטה נקבעת לפי ההערכה התפקודית של המבוטח אישית.
- גם אם נלך לפי חלק ב' לפוליסה, הרי המסמכים שיש להמציא לנתבעת יחד עם התביעה הם טופס תביעה בתחום הסיעודי שימולא ע"י המבוטח, וכן דו"ח הערכה תפקודית של המבוטח, שימולא ע"י הרופא המטפל של המבוטח, ואין דרישה לרופא מומחה בתחום האורולוגיה, כפי שאישרה דנה בחקירתה הנגדית (עמ' 4 ש' 18-19).
- לגופו של עניין, לשאלת ב"כ התובעת, באם לפי בדיקת האחות המעריכה קיימת אבחנה של בריחת שתן, ניסתה דנה להתחמק ממתן תשובה (עמ' 3 ש' 24-26 , עמ' 4 ש' 13-15), אם כי לטענתה היו תלונות של התובעת בעניין (עמ' 4 ש' 24-25). בנוסף, בחקירתה אישרה דנה כי המסמך (מש/1), בו אבחנה של התובעת בדבר אי שליטה על השתן, הונח בפני הנתבעת עת החליטה על דחיית תביעת התובעת (עמ' 5 ש' 1-9), ולא ברור מדוע התעלמה הנתבעת ממסך זה.
- לא זו אף זו, אין חולק כי בחוות דעתו של מומחה התובעת ד"ר אוברמן(נספח ב' לכתב התביעה), אשר הוגשה למבקשת עם דרישתה לתגמולי הביטוח, מצוין בעמ' 3 לחוות הדעת אבחנה של "אי שליטה על השתן".
- בנוסף, מעיון בפרק "תולדות העבר" בחוות דעתו של ד"ר ראוכברגר, מומחה הנתבעת (נספח ג' לבקשה), מציין האחרון שליטה חלקית על השתן, כאשר בפרק המחלות הגופניות מציין אי שליטה על השתן (bcc urinary). בחקירתה ניסתה דנה להשיב כי אי שליטה על השתן הינו עניין אשר היה למשיבה בעבר, ואינו חלק ממחלותיה בעת דחיית תביעה, אלא שבהמשך תשובותיה לא שללה כי למשיבה מוגבלות בעניין השליטה על השתן " מה שאני יודעת שתולדות עבר זה מה שהיא טוענת ומחלות גופניות זה מה שיש לה" (עמ' 5 ש' 14).
- לא זו אף זו, ניסיונה של דנה להסביר כי אי השליטה על הסוגרים, מקורו בבעיית ניידות של התובעת, לא צלח, כאשר מחד עניין זה לא בא לידי ביטוי בהערכה שביצעה האחות הבודקת, עליה סומכת הנתבעת (עמ' 7 ש' 6-7)את ידיה, ומאידך, הנתבעת לא תמכה טענה זו בכל אסמכתא, כאשר תשובותיה של דנה בעניין נותרו כטענות בעלמא. זאת ועוד, אף משניסתה דנה לטעון כי בעיית שליטה על סוגרים, שמקורה בבעיית ניידות אינה מזכה ב – ADL , לא ידעה האחרונה לומר מהיכן שאבה קביעה זו (עמ' 5 ש' 19-32). ניכר כי תשובותיה של דנה בעניין היו ניסיון להכשיר אי הכרה בבעייתה זו של התובעת, אי השליטה על הסוגרים, וכפועל יוצא אי תשלום תגמולי הביטוח על פי הפוליסה.
- חשוב לציין כי מעיון בהערכה של הבודקת צוין כי הבחינה בחבילת טיטולים בארון של התובעת, אם כי לא נתנה את הדעת באם התובעת עושה בהם שימוש, ותדירות השימוש ובאם בשעת הבדיקה השתמשה בטיטול אם לאו.
- במאמר מסוגר אומר, כי אין לקבל טענת הנתבעת, כי ככל שקיימת לתובעת בעיית ניידות חלקית המונעת ממנה להגיע לשירותים בזמן, אין הדבר מזכה אותה ב ADL בגין שליטה בסוגרים. הפוליסה לא מפרטת ולא מתנה קיום סיבה שבגינה המבוטח אינו שולט בסוגרים, וברגע שהתובעת סובלת מניידות מוגבלת, המעכבת אותה להגיע לשירותים בזמן, וכתוצאה מכך היא סובלת מבריחות של שתן וצואה, הרי יש לקבוע כי המצב הרפואי מזכה אותה ב- ADL.
- מהאמור, התובעת הוכיחה כי עת נבדקה על ידי האחות של הנתבעת, סבלה מבעיית השליטה על הסוגרים, כאשר מנגד, מחקירתה של דנה, לא הצביעה האחרונה על כל הגנה אפשרית, לפיה התובעת לא סבלה בזמנים הרלוונטיים מבעיה זו.
- מכאן, טענת ההגנה של דנה לפיה התובעת לא סבלה מבעיה של שליטה על סוגרים, לא הוכחה ברמה הנדרשת לבקשתה.
להתלבש ולהתפשט
- בהתאם להוראות הנספח לפוליסה, אי יכולתו של המבוטח לבצע בכוחות עצמו, לפחות 50%, מיכולתו העצמאית ללבוש ו/או לפשוט פרטי לבוש מכל סוג ובכלל זה לחבר או להרכיב חגורה רפואית ו/או גפה מלאכותית, הינה בבחינת מקרה ביטוח "בעל צורך סיעודי", המזכה בתגמולי ביטוח על פי הפוליסה.
- בדו"ח ההערכה התפקודית מציינת הבודקת כי נדרש סיוע קל של הלבשה בפלג גוף עליון וסיוע רב עד 50% בפלג גוף תחתון, כאשר בפירוט ממצאיה מציינת הבודקת כלהלן: "המבוטחת הדגימה לבישת חולצה, הכניסה את ראשה ולאחר מכן את ידיה, הבת עזרה מעט בסידור החולצה. לבישת מכנס- המבוטחת הרימה מעט את רגליה המטפלת השחילה את המכנס לרגליה עד לגובה הירכיים, המבוטחת נעמדה והמטפלת הרימה לה את המכנס ומסדרת את גופה", ובכך ניתן לה 0 ADL.
- בחקירתה הנגדית השיבה דנה כי על אף היעזרותה של התובעת בבת לצורך לבישה, סבורה הנתבעת כי התובעת מסוגלת לבצע 50% מפעולות ההלבשה, ובך לא מתקיים האי די אל.
- בעניין זה איני תמימת דעים עם התובעת. תחילה ציינה הבודקת כי התובעת נעזרה קלות בבתה בלבישת החולצה בפלג גוף עליון, ואין בדו"ח התייחסות לשאלה מי תפס את החולצה לתובעת. מפירוט האחות הבודקת, נית להתרשם כי הבת או המטפלת החזיקו את החולצה, ואילו התובעת הכניסה את ראשה ולאחר מכן את ידיה. אך גם אם התובעת מסוגלת להתלבש בפלג הגוף העליון שלה, אין ספק שאין כך המצב לגבי פלג הגוף התחתון. האחות הבודקת ציינה כי התובעת נדרשה לסיוע רב בלבישת המכנס בפלג גוף תחתון, בסיוע המטפלת, כעולה מהממצאים, אם כי סיוע זה העמידה אותו על 50% מהפעולות. אלא מאי, לא ניתן ללמוד מההערכה הנ"ל כיצד מתפקדת התובעת בביצוע פעולות ההתפשטות, כאשר הפוליסה דורשת אי מסוגלות לבצע 50% הן בלהתלבש והן בלהתפשט. העדר ציון עניין זה בהערכה שבוצעה למשיבה, פועל לחובתה של הנתבעת, ובהעדרו, לא ניתן לומר כי הנתבעת הצביעה כי אף בפעולת ההתפשטות התובעת מבצעת בכוחות עצמה חלק מהותי בפעולות הנ"ל, כדרישות הפוליסה.
- עניין זה מקבל משנה תוקף לאור הוראות הממונה על הביטוח מיום 25.01.15, לפיה יש לבדוק באם המבוטח מבצע חלק מהותי של הפעולה (לפחות 50%) מבלי לחלק את הפעולה לתתי פעולות, למשל של פלגי גוף או של צדדים, כאשר הנתבעת לא חלקה על תוכן הוראה זו (ראו תשובת דנה בעמ' 8 ש' 31-32 , עמ' 9 ש' 1).
- מכאן, הנתבעת לא הצביעה בעניין זה על הגנה אפשרית לחלק זה של הבקשה.
רחצה
- בהתאם להוראות הנספח לפוליסה, אי יכולתו של המבוטח לבצע בכוחות עצמו, לפחות 50%, מיכולתו העצמאית להתרחץ באמבטיה, להתקלח במקלחת או בכל דרך מקובלת, כולל פעולת הכניסה והיציאה לאמבטיה או למקלחת, הינה בבחינת מקרה ביטוח "בעל צורך סיעודי", המזכה בתגמולי ביטוח על פי הפוליסה.
- בדו"ח ההערכה התפקודית מציינת הבודקת כי נדרש סיוע קל ברחצה של פלג גוף עליון בישיבה, וסיוע רב עד 50% ברחיצה של פלג גוף תחתון בישיבה, כאשר בפירוט ממצאיה מציינת הבודקת כלהלן: "בזמן הרחצה המבוטחת יושבת בכסא רחצה, המבוטחת חופפת בכוחות עצמה, מסבנת את האזורים הקרובים אליה כגון, ידיים, ירכיים, אזור הבטן והחזה. המבוטחת לא מגיעה מתחת לברכיים ולא לגב המטפלת מסבנת את השאר הגוף ולפעמים נאלצת לשכנע אותה להתקלח ולסן את גופה" ", ובכך ניתן לה 0 ADL.
- גם כאן לא הצביעה הנתבעת על הגנה המצדיקה קבלת הבקשה ביחס לפריט זה. בתיאור הפעולות מציינת הבודקת הפעולות אותן מבצעת התובעת, בעודה יושבת באמבטיה, אלא שזו לא מצאה לנכון להתייחס לשאלת כניסתה של האחרונה לשם, אם בכוחות עצמה או בסיוע אחרים, כאשר הוראות הפוליסה הדורשות מסוגלות מהותית לביצוע פעולות מתייחסות לכניסה וליציאה אל האמבטיה וממנה, במיוחד ובדו"ח ההערכה התפקודית מציינת האחות היעזרותה של התובעת בהליכון על מנת לקום מישיבה, כאשר בסעיף אמצעי תמיכה נוספים, כלולים מאחזים במקלחת, דבר שיש בו להצביע על היעזרות במאחזים אלו בהיותה במקלחת.
- העדר התייחסות של הנתבעת לכניסה של התובעת למקלחת ויציאה ממנה, בהערכה שבוצעה לאחרונה, פועלת לחובתה של הנתבעת, ובהעדרה, לא ניתן לומר כי הנתבעת הצביעה כי אף בפעולת הכניסה למקלחת או יציאה ממנה, התובעת מבצעת בכוחות עצמה חלק מהותי בפעולות הנ"ל, כדרישות הפוליסה.
- זאת ועוד, ובהתאם להורואת הממונה על הוראות הביטוח שאוזכרו עליל, הרי שלא ניתן לחלק את רחצת הגוף לחלקים או פלגים כפי שעשתה הבודקת מטעם הנתבעת.
- מכאן, גם בעניין זה לא הצביעה הנתבעת על הגנה אפשרית לחלק זה של הבקשה.
סיכום ביניים
- מהאמור, הנתבעת לא הצביעה על הגנה אפשרית לבקשתה, בכל הנוגע לאי קיום איי די אל, הן בעניין אי שליטה על סוגרים הן בעניין התלבשות והתפשטות וכן בעניין הרחצה.
- בכך, קמה למשיבה החלופה הראשונה המזכה במקרה ביטוח בהתאם להוראות סעיף 2(א) לנספח מס' 1 לפוליסה ואף בהתאם לסעיף 3 (ב) לנספח הנ"ל, כאמור בסעיפים 13 א' ו- ב' לפסק דין זה.
מבלי לגרוע מהמסקנה שלעיל, ישאל השואל, האם מתקיים בעניינו, הוראות סעיף 13 ג' לפוליסה, הוכחת מצב בריאותי ירוד, עקב "תשישות נפש"?
תשישות נפש
- בהתאם להוראות סעיף 2 (ב) לנספח לפוליסה, מצב בריאות ותפקוד ירודים של מבוטח עקב "תשישות נפש" שנקבע על ידי רופא מומחה בתחום, מקימה זכות למשיבה לקבלת תגמולי הביטוח. תשישות נפש הוגדר בנספח הנ"ל כפגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתבונה ושיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך ו/או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה על פי קביעת רופא מומחה בתחום, שסיבתה מצב בריאותי כגון: אלצהיימר, או בצורות דמנטיות שונות.
- בהערכה התפקודית אשר בוצעה למשיבה נקבע בפרק "מצב מנטאלי" באשר להתמצאות בזמן כי האחרונה "לא מתמצאת בזמן, לא זוכרת באיזה שנה אנחנו ואת סדר מקרים", בעוד באשר לזיכרון נקבע "לטווח הקצר לקוי, דמנציה מתקדמת".
- בנוסף, התובעת נבדקה על ידי פסיכיאטר מטעם הנתבעת, אשר בדק את התובעת וקבע כי האחרונה סובלת משיטיון מסוג אלצהיימר בשלב התחלתי, ליקוי בזיכרון לטווח קצר, התמצאות לקויה בזמן באופן חלקי. יחד עם זאת, קבע כי התובעת אינה עונה על הגדרת תשושת נפש, אשר זקוקה להשגחה מתמדת של 24 שעות ביממה.
- תחילה אומר כי הוראות הפוליסה המגדירות "תשישות נפש", דורשות השגחה על מבוטח הסובל מתשישות זו, במרבית שעות היממה, ולא ברור מהיכן שאב פסיכיאטר הנתבעת מסקנתו לדרישת השגחה של 24 שעות ביממה, על מנת שהתובעת תוכר כתשושת נפש, כך שקביעתו זו אין לה על מה לסמוך. מה גם שעניין זה מקבל חיזוק בתשובתה של דנה (עמ' 7 ש' 25-26 וש' 30-32).
- מעבר לאמור, לא מצאתי כי יש בבקשת הנתבעת כדי להצביע על הגנה כנגד תביעת התובעת, בכל הקשור להגדרתה של התובעת "תשושת נפש". הקביעות בדוח ההערכה התפקודית לרבות בעניין הדמנציה המתקדמת והירידה בזיכרון, יש בהם כדי לענות על הדרישה הנ"ל, במיוחד ובחוות דעת פסיכיאטר הנתבעת, חוזר האחרון על קביעות אלו, בנוסף לקביעתו לפיה התובעת סובלת מאלצהיימר בשלב התחלתי, אשר בהתאם להוראות הפוליסה, הינו אחד הסימנים לתשישות נפש.
- אף אם אלך לשיטתה של דנה בחקירתה הנגדית, אשר מבקשת לא לראות בקביעות האחות בהערכה התפקדותי, משום מענה להוראות הפוליסה למצב של "תשישות נפש" (עמ' 6 ש' 4-7 , עמ' 7 ש' 1-5), אלא שיחד עם זאת, קביעותיו של פסיכיאטר הנתבעת, אינן מותירות ספק באשר למצבה של התובעת, שיש בו לענות על הוראות הפוליסה, ולהגדירה כ- "תשושת נפש", שיש לזכותה בתגמולים על פי הפוליסה.
- מכלל האמור לעיל, גם בעניין זה לא הצביעה הנתבעת על הגנה אפשרית לחלק זה של הבקשה.
סיכום
- לאור האמור לעיל, התוצאה היא כי בהעדר הגנה אפשרית בפיה של הנתבעת, דין בקשת רשות להתגונן להידחות.
הסעד המבוקש
- בכתב התביעה עותרת התובעת לקבוע כי היא עונה על הגדרת "מצב מזכה" כהגדרתו בפוליסה, וזאת החל מתאריך 01.01.12. כן עותרת התובעת לחייב את הנתבעת לפוטרה מתשלום פרמיה, ולחייבה בתשלום הפיצוי החודשי לו היא זכאית, בצירוף הפרשי הצמדה וריבית עונשית, מיום הגשת התביעה ועד ליום מתן פסק הדין, וכן לשלם לה סכום הפיצוי החודשי והשבת הפרמיה עבור כל תקופת העבר, מיום 01.01.12, בה התקיים מקרה הביטוח. כן עותרת התובעת לחייב את הנתבעת בתשלום ריבית מיוחדת בשיעור מקסימלי בהתאם להוראות סעיף 28 לחוק חוזה ביטוח.
- ראשית אומר כי הגם שהתובעת טענה למצב מזכה החל מיום 01.01.12, אלא שמלבד העלאת טיעון זה, לרבות כי בתחילת ינואר 2012 "חלה החמרה משמעותית במצבה הקוגנטיבי…." (סעיף 6 לכתב התביעה), אלא שהתובעת לא השכילה להוכיח כי מצב זה החל בתאריך הנ"ל, ככל ולא הוצגה כל ראיה ו/או אסמכתא בדבר הידרדרות במצבה החל מתאריך הנ"ל, לרבות פנייתה לנתבעת בנדון.
- על כן, אין לקבוע כי מצבה הנ"ל של התובעת, החל ביום 01.01.12. יחד עם זאת, אני סבורה כי יש לקבוע כי התובעת עונה על הגדרת "מצב מזכה", החל מתאריך בדיקתה של התובעת על ידי המומחה מטעמה, ביום 08.08.13, ויש לפצותה בסכומים להם זכאית על פי הפוליסה ממועד זה, ועד היום.
שיעור הריבית – סעיף 28א לחוק חוזה ביטוח
- התובעת סבורה כי יש לחייב את הנתבעת בריבית המיוחדת הקבועה בסעיף 28א לחוק חוזה הביטוח.
סעיף 28א לחוק חוזה הביטוח קובע לאמור:"מבטח בביטוחים אישיים, שלא שילם את תגמולי הביטוח שלא היו שנויים במחלוקת בתום לב, במועדים שבהם היה עליו לשלמם לפי סעיף 27, רשאי בית המשפט לחייבו בתשלום ריבית מיוחדת בשיעור שלא יעלה על פי שלושה מן הריבית הקבועה בהגדרת הפרשי הצמדה וריבית שבחוק פסיקת ריבית והצמדה,התשכ"א-1961, שתחושב על תגמולי הביטוח האמורים ועל תוספת הפרשי ההצמדה על תגמולים אלה לפי סעיף 28, מהמועדים בהם היה על המבטח לשלמם עד תשלומם בפועל;הריבית המיוחדת תשולם בנוסף לריבית האמורה בסעיף 28.
לעניין זה, "ביטוחים אישיים" – ביטוח חיים, ביטוח תאונות אישיות, ביטוח רכב (רכוש) ביטוח דירות ותכולתן, ולמעט ביטוח אחריות".
- בבוא בית-המשפט לבחון את האפשרות לחייב את המבטחת בריבית מיוחדת שומה עליו לבחון את השאלה אם בבסיס סירוב הנתבעת עמדו שיקולים ענייניים ואמיתיים הנשענים על טיעונים עובדתיים או משפטיים, שבהתקיימם אין מקום לקביעה כי מדובר במחלוקת שלא בתום לב (ע"א4819/92 אליהו נ' ישר, פ"ד מט(2) 749, 777 (1995); ע"א 1064/03 אליהו חברה לביטוח בע"מ נ' עיזבון פיאמנטה, פ"ד ס(4) 375, 409א (2006); ע"א 11628/05 אליהו חברה לביטוח בע"מ נ' מאגר ציוד למשרד ולמחשב בע"מ (פורסם במאגרים) ; שחר ולר חוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981 (סדרת הפירוש לחוק החוזים מיסודו של גד טדסקי, כרך א', תשס"ה) 644 ובה"ש 53; ירון אליאס דיני ביטוח (כרך א, תשס"ב) 276). נראה שהשינוי שהוכנס לנוסח סעיף28א במסגרת תיקון תש"ע לחוק (ס"ח 2232, מיום 3.3.10,בעמ' 412) לא הביא לשינוי בפרשנות שיש לייחס לו בהקשר זה, אלא רק לצמצום שיקול-דעתו של בית-המשפט בבואו לבחון אם אכן לחייב בריבית מיוחדת מבטחת לגביה נקבע כי פעלה שלא בתום-לב ולא שילמה תשלום שלאמיתו של דבר לא אמור היה להיות שנוי במחלוקת (ראו דברי ההסבר להצעת החוק, ה"ח 299, מיום 4.1.10, בעמ' 82, שם הובהר כי מטרת השינוי היא "לקבוע כי בית המשפט יהיה חייב לפסוק ריבית מיוחדת כאמור" במקרה בו נמנעה המבטחת בחוסר תום-לב מלשלם סכום שאינו שנוי במחלוקת).
- במקרה דנן לא מתקיים מבחן זה, ואין מקום לטעון שהתנערות המבטחת מחבותה נעשתה אגב שימוש "בטענות חסרות כל הצדקה משפטית או מוסרית" (ע"א 61/03 אריה חברה ישראלית לביטוח בע"מ נ' אבני, (פורסם בנבו). לעניין זה יש לזכור ש"הריבית המיוחדת נושאת אופי של סנקציה אשר יש לנקוט הקפדה יתירה בטרם תוטל על המבטח, ויש להותירה לאותם מקרים מיוחדים ונדירים בהם הוכח באופן ברור חוסר תום לבו של המבטח בסירובו לקיים את חיובו" (רע"א 2244/04 ר.ד.משקאות גורמה נ' אליהו חברה לביטוח בע"מ (פורסם בנבו); רע"א3121/04 עברוני נ' כלל חברה לביטוח בע"מ, (פורסם בנבו).
- מכאן, הנני בדעה כי אין מקום להורות על חיוב הנתבעת בריבית המיוחדת בנסיבות העניין.
סוף דבר
- לאור האמור, אני מקבלת את התביעה, באופן חלקי, ומחייבת את הנתבעת לשלם לתובעת, הסך של 96,254 ₪ ( 5,000 ₪ + 66 ₪) X 20 חודשים = 101,320 ₪, בצירוף הפרשי הצמדה וריבית מתאריך 08.08.13 ועד מועד התשלום בפועל.
בנוסף, הנני מחייבת את הנתבעת לשלם לתובעת הוצאות משפט בסך 1,500 ₪ בצירוף הפרשי הצמדה וריבית מיום הגשת התביעה ( 19/2/14) ועד התשלום בפועל, ושכ"ט בסך של 11,956 ₪, בצירוף הפרשי הצמדה וריבית מהיום ועד התשלום בפועל.