תביעת סיעוד – בית המשפט קבע כי "די בעזרה קלה בלבד"
תביעת המבוטח בביטוח סיעודי התקבלה – ביהמ"ש קבע כי בבחינת תפקודו של המבוטח בביצוע הפעולות היומיומיות (מבחן ה-ADL) לצורך הגדרתו כסיעודי, די בעזרה קלה בלבד, כדי לקבוע שהמבוטח אינו מסוגל לבצעה באופן עצמאי.
תיאור המקרה: חברת הביטוח בה בוטח התובע בביטוח סיעודי החליטה להפסיק את תשלום תגמולי הביטוח אשר שילמה לו עקב מצבו הסיעודי. היא טענה כי הוא לא עונה על הגדרת מצב סיעודי בפוליסה. לאור זאת, הגיש המבוטח תביעה לבית המשפט. בית המשפט בחן את מצבו של התובע לאור מכלול הממצאים שהונחו לפניו, וקבע כי לא יכול להיות ספק כי התובע במקרה זה זקוק לעזרה ממשית בביצוע פעולות יומיומיות (מבחן ה-ADL) – הליכה, שכיבה וקימה, הלבשה והפשטה ורחצה. בית המשפט ציין כי די בעזרה קלה בביצוע הפעולה כדי לקבוע שהמבוטח אינו עצמאי בביצוע אותה פעולה.
" אם ילך התובע לבד, סביר מאוד שיפול; אם תלא יעזרו לו לשכב ולקום מן המיטה, לא יוכל לשכב לבד (וכפי שנמצא הוא נוטה ליפול אם הוא עומד לבד) ולחילופין, לא יוכל לקום. גם אם יש צורך בעזרה קלה, אין הדבר שולל את "ממשיותה" וחיוניותה של העזרה, כמוגדר בפוליסה לשם השלמת הפעולה. ברי, כי בהעדר אותה עזרה לא יוכל התובע לקום או לשבת. כל פרשנות אחרת תוביל לתוצאה אבסורדית".
בנוסף הביע בית המשפט ביקורת על השיטה הנהוגה בקרב חברות הביטוח, לפצל את ביצוע פעולת הלבישה או הרחצה לחלק גוף עליון וחלק גוף תחתון, כאשר הן בוחנות את תפקודו של המבוטח בפעולות אלו. (כך נוצר מצב שאם מבוטח נזקק לעזרה רבה "רק" בפלג גוף אחד, חברת הביטוח מחשיבה אותו כעצמאי). בית המשפט התנגד לכך וקבע כי אין יסוד לאבחנה בין פלגי הגוף וגם בפוליסה עצמה אין זכר לחלוקה זו. יש לבחון את ביצוע הפעולות מבחינה מהותית ולא כמותית. לעניין קבע בית המשפט:
" התובע לא יוכל להשלים את פעולת הלבישה במלואה ללא עזרה, ואין לצפות כי יישאר עירום בפלג גוף זה או אחר, או ילך יחף. על פעולת ההלבשה יש להסתכל כמכלול אחד, והפיצול בין חלק גוף עליון לתחתון נראה לי מלאכותי ובלתי סביר. הפרשנות הטבעית שיש ליתן למונח "לבישה" היא היכולת להתלבש בכל חלקי הגוף, מן הגרב ועד החולצה באופן עצמאי. גם הפוליסה עצמה אינה עורכת אבחנה בין פלגי הגוף השונים. לטעמי די בכך שהוא זקוק לעזרה רבה בפלג גוף תחתון כדי לקובע כי מדובר בעזרה ממשית, ובהתחשב בממצא כי הוא מאבד שווי משקל."
לא ניתנה לנתבעת רשות להתגונן מאחר ובית המשפט לא מצא טענת הגנה המצדיקה מתן רשות להתגונן. התביעה התקבלה.
להלן יובא פסק הדין המלא:
(בקשת רשות להתגונן)
- התובע, יליד 30.11.1928 מבוטח אצל הנתבעת בפוליסה לביטוח בריאות וסיעוד קבוצתי של גמלאי חב' אל על (להלן – הפוליסה). מצבו של התובע הפך לסיעודי והחל מחודש מרץ 2010 החלה הנתבעת משלמת לו תגמולי ביטוח בסך 8,000 ₪ לחודש. ביום 20.8.10 בדקה הנתבעת את התובעת באמצעות רופא מטעמה ועל סמך אותה בדיקה דחתה את תביעתו להמשך תשלום התגמולים.
- התובע חולק על קביעותיו של רופא הנתבעת וטוען כי מצבו הסיעודי חמור הרבה יותר. התובע הפנה לממצאי הבדיקה של הרופא, אליהן אתייחס בהמשך.
- בהתאם לתנאי הפוליסה, מוגדר המבוטח כבעל צורך סיעודי אם הוא זקוק לעזרה ממשית יומיומית שבהעדרה אין הוא מסוגל לבצע באופן עצמאי וללא עזרה 3 או יותר מ – 6 הפעולות הבאות: לעבור למצב שכיבה ולקום מהמיטה, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ ולהתגלח, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים, ללכת (מרותק למיטה או לכסא גלגלים). לחילופין, אם המבוטח הוא תשוש נפש הזקוק להשגחה מתמדת של אדם אחר.
- — סוף עמוד 1 —
- התובע טוען כי הפוליסה אינה כוללת חריג כלשהו, ולאור ממצאי בדיקת הרופא הרי שהוא מקיים 4 קריטריונים מתוך השישה המזכים בגימלת סיעוד ודי בכך.
- הנתבעת טוענת כי בעת שפנה התובע לראשונה ביום 17.5.09 נמצא כי הוא במצב סיעודי בהתאם להוראות הפוליסה. בעת איתור תיקו הרפואי לצורך בירור חבותה, התברר למבקשת כי עובר לקבלתו לביטוח ולתחילת הכיסוי ביום 29.12.97 סבל התובע מסכרת, מחלת לב איסכמית, מחלת עורקים ואירוע מוח.
- ביום 26.5.09 נערכה לתובע הערכה סיעודית והוא קיבל 1 נקודה במבחן הערכת ADL, וביום 18.8.09 הודיעה הנתבעת לתובע כי אינו עונה על הגדרת מצב סיעודי בפוליסה, בהסתמך על סעיף 16.1 לפוליסה בדבר מצב רפואי קודם.
- ביום 3.2.10 ערכה נציגת הנתבעת ביקור אצל התובע שלאחריו אושר תשלום תגמולים לפי הפוליסה. ביום 20.8.10, עקב בדיקת הרופא נקבע כי התובע עצמאי בפעולותיו ואינו מוגדר סיעודי ולכן יופסק התשלום מחודש 9/2010. ביום 6.12.10 ערכה עובדת סוציאלית הערכה וממנה עולה כי אין התובע תשוש נפש.
- הנתבעת טוענת כי על פי ממצאי הבדיקות אין התובע במצב סיעודי, ומאחר ולא צירף חוות דעת מטעמו הוא מנוע מלטעון כנגד חוות דעת הנתבעת, ועוד טענה כי העזרה לה זקוק התובע אינה עזרה ממשית שבהעדרה אינו מסוגל לבצע באופן עצמאי וללא עזרה את הפעולות המנויות בפוליסה.
- עסקינן בפוליסת ביטוח סיעוד קבוצתית, אליה הצטרף התובע – המבוטח ביום 1.6.2003 ברצף ביטוחי מחב' הפניקס ושם נקבע תאריך תחילת הביטוח ליום 29.12.97. מקרה הביטוח על פי הפוליסה הוא אי יכולתו של המבוטח לתפקד באופן עצמאי ולבצע פעולות יומיומית בסיסיות. חוזר המפקח על הביטוח מיום 14.4.2003 ("הגדרת מקרה הביטוח בביטוח סיעודי") קובע אמות מידה אחידות לעניין הגדרת מקרה ביטוח בפוליסות לביטוח סיעוד שנמכרה או חודשה החל מיום 1.9.2003 (המועד הקובע), ויש בו כדי להבטיח סטנדרט כיסוי מינימלי. החוזר קובע מבחן כמותי מהותי שלפיו אובדן היכולת לבצע פעולה מסוימת פירושו שהמבוטח אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי של הפעולה (לפחות 50% ממנה).
- מכאן, שפוליסות שהונפקו קודם למועד זה חשופות לפרשנות בדבר הגדרת תוכנן של אותן פעולות יומיומית (ADL) והגדרת הנבצרות לבצען. במקרה דנן, מאחר והתובע הצטרף
- — סוף עמוד 2 —
- לביטוח לפני המועד הקובע בחוזר המפקח על ביטוח, יש איפוא לבחון את הוראות הפוליסה שלא דרך הקריטריונים הכמותיים שנקבעו באותו חוזר.
- הפוליסה מגדירה בעל צורך סיעודי כמי שזקוק לעזרה ממשית יומיומית שבהעדרה אינו מסוגל לבצע באופן עצמאי וללא עזרה 3 או יותר מהפעולות המפורטות בסעיף 3 להחלטתי. מכאן שיש לבחון האם בהתאם לדו"ח הרופא שבדק אותו מתקיים מקרה הביטוח המזכה את התובע בגימלת סיעוד. אקדים ואציין כי כי למונח "עזרה ממשית" יש לתת פרשנות ומשמעות הגיונית המגשימה את תכליות הפוליסה.
- הליכה: אין חולק כי התובע אינו מסוגל ללכת לבד. כך גם השיבה המצהירה מטעם הנתבעת בחקירה הנגדית; וכך גם קובע הרופא שבדק את התובע: "…חוסר שיווי משקל עם נפילות חוזרות. הבעיה נובעת כנראה משילוב של חוסר תחושה בכפות הרגליים…אינו יציב מספיק להליכה עצמאית…".
- מעבר לשכיבה וקימה מן המיטה: זקוק לעזרה קלה במעבר משכיבה לישיבה. זקוק לעזרה קלה בקימה לעמידה. נוטה לפול אחורה בעמידה.
- להתלבש ולהתפשט: זקוק לעזרה קלה בהלבשת פלג גוף עליון. נעזר בהעברת יד שמאל בשרוול במרפק. זקוק לעזרה רבה בהלבשת פלג גוף תחתון. מאבד שיווי משקל בהתכופפות קדימה, לא מסוגל להגיע לכפות רגליים, נעזר בהרמת מכנסיים עד המותניים.
- להתרחץ ולהתגלח: התובע זקוק לעזרה קלה בכניסה והיציאה מהאמבטיה. הוא מתרחץ בישיבה, זקוק לעזרה קלה ברחצת פלג גוף עליון ולעזרה רבה ברחצת פלג גוף תחתון. מאבד שיווי משקל בהתכופפות ונעזר בסיבון, שטיפה וניגוב רגליים.
- בסיכום ההערכה כתב הרופא מטעם הנתבעת כי "..רוב הסיכויים שיישאר ברמה התפקודית המתוארת ואף ימשיך להתדרדר בהדרגה".
- סבורני כי לאור מכלול הממצאים המתוארים לעיל, כפי שצויינו בדו"ח הרופא, לא יכול להיות ספק כי התובע זקוק לעזרה ממשית בביצוע הפעולות שנבדקו. קשה עד בלתי אפשרי לבחון את ביצוע הפעולות מבחינה כמותית. הבחינה צריכה להיות מהותית והגיונית. כאשר אדם אינו מסוגל להשלים מבחינה איכותית את הפעולה הנבדקת, אזי מדובר במי שזקוק לעזרה ממשית, שכן אחרת, ובלעדי אותה עזרה אין הוא מסוגל לבצע את הפעולה בשלמותה
- — סוף עמוד 3 —
- כלל. ודוק: לצורך התגבשות הכיסוי הביטוחי אין צורך בשלילה מוחלטת של היכולת לבצע את הפעולה, ודי שהמבוטח זקוק לעזרה ממשית.
- כך, גם במקרה שלפניי: אם ילך התובע לבד, סביר מאוד שיפול; אם לא יעזרו לו לשכב ולקום מן המיטה, לא יוכל לשכב לבד (וכפי שנמצא הוא נוטה ליפול אם הוא עומד לבד) ולחילופין, לא יוכל לקום. גם אם יש צורך בעזרה קלה, אין הדבר שולל את "ממשיותה" וחיוניותה של העזרה, כמוגדר בפוליסה לשם השלמת הפעולה. ברי, כי בהעדר אותה עזרה לא יוכל התובע לקום או לשבת. כל פרשנות אחרת תוביל לתוצאה אבסורדית.
- ובהמשך: התובע לא יוכל להשלים את פעולת הלבישה במלואה ללא עזרה, ואין לצפות כי יישאר עירום בפלג גוף זה או אחר, או ילך יחף. על פעולת ההלבשה יש להסתכל כמכלול אחד, והפיצול בין חלק גוף עליון לתחתון נראה לי מלאכותי ובלתי סביר. הפרשנות הטבעית שיש ליתן למונח "לבישה" היא היכולת להתלבש בכל חלקי הגוף, מן הגרב ועד החולצה באופן עצמאי. גם הפוליסה עצמה אינה עורכת אבחנה בין פלגי הגוף השונים. לטעמי די בכך שהוא זקוק לעזרה רבה בפלג גוף תחתון כדי לקובע כי מדובר בעזרה ממשית, ובהתחשב בממצא כי הוא מאבד שווי משקל.
- באשר לרחיצה, גם כאן לא מצאתי יסוד להבחנה בין פלגי הגוף השונים, ובלא עזרה אין התובע יכול להתרחץ לבדו כלל, ומה גם שהוא זקוק לעזרה בכניסה וביציאה מן האמבטיה. העזרה הנדרשת לשם ביצוע המקלחת/אמבטיה, היא עזרה ממשית ומהותית בלעדיה לא מסוגל התובע לבצע את הפעולה באופן עצמאי. אין לצפות כי התובע ייחשב עצמאי אם אינו מסוגל לקלח את כל גופו לבד. אציין כי גם בחוזר המפקח על ביטוח, אף אם היה חל על הפוליסה נשוא תיק זה, אין יסוד לאבחנה בין פלגי הגוף (עליון ותחתון), וגם בפוליסה עצמה אין זכר לחלוקה שכזו.
- אדם שאינו מסוגל להשלים באופן איכותי פעולה מהפעולות הנקובות בפוליסה ללא עזרת הזולת אינו יכול להחשב כמי שיכולתו לבצע את הפעולה לא נפגע באופן מהותי. במקרים רבים די בפגיעה קטנה יחסית ביכולת המבוטח לבצע את הפעולה כדי לגרום לאובדן מוחלט של העצמאות ביחס לביצוע אותה פעולה ולתלות מוחלטת בזולת באופן המצדיק לראותו כמי שזקוק לעזרה ממשית (זו דעתו של המלומד ירון אליאס, ביטוח בריאות פרטי בראי המשפט, 2010, בעמ' 202 – 206, אותה אני מאמץ, בכל הכבוד). אציין כי מסקנתי לא היתה שונה גם אילו על הפוליסה היו חלות הוראות חוזר המפקח על הביטוח, שהובאו לעיל, שכן, לטעמי, המבחן צריך להיות מבחן מהותי ולא כמותי.
- נראה לי כי קיים חוסר הלימה בין הממצאים שכותב הרופא בטופס הבדיקה לבין המסקנות המתבקשות מאותם ממצאים, בזיקה להוראות הפוליסה. בנקודה זו אציין, כי אין צורך לקבל חוות דעת נגדית ואין צורך להטריח את התובע בכך, שכן התביעה כאן באה לאחר שחברת הביטוח דחתה את התביעה לתשלום תגמולי הביטוח על יסוד ממצאי הרופא והמסקנה שהוסקה מהם על ידי הנתבעת. השאלה שבמחלוקת היא, איפוא, האם הממצאים תואמים את המסקנה והאם הם נכנסים לגדר מקרה הביטוח. מדובר בעניינים משפטיים הכרוכים בפרשנות שיש ליתן לממצאים אל מול הפוליסה ותכליתה, ולא בעניין רפואי המצריך חוות דעת רפואיות נוספות.
- אשר לטענות אחרות של הנתבעת: הנחיית המפקח על הביטוח מיום 9/12/98 קובעת כדלקמן:
"כאשר נדחית תביעתו של תובע, על המבטחת לפרט את כל נימוקי הדחייה לתביעתו בהזדמנות הראשונה שיש לה ואם לא עשתה כן, לא תוכל המבטחת להעלות במועד מאוחר יותר נימוק נוסף לדחייה, אותו יכלה לטעון בהזדמנות הראשונה".
כן נקבע על ידי המפקח על הביטוח בהנחיה מיום 29/5/02 :
"חברת הביטוח רשאית להעלות נימוקים נוספים מעבר לנימוק שהובא לידיעת המבוטח בהזדמנות ראשונה, רק מקום בו מדובר בעובדות ו/או נסיבות שנוצרו לאחר אותו מועד או אם לא היה ביכולתה של חברת הביטוח לדעת עליהם, במועד בו דחתה את התביעה " - ברע"א 10641/05 הפניקס הישראלי בע"מ נ' חביב אסולין נקבע כי ההנחיות משקפות את המדיניות המשפטית בדבר הגנה על המבוטחים וצמצום אי השוויון בינם לבין המבטחת. באיזון בין משאלת חברת הביטוח ל"שמירת זכויות" לטענות נוספות לבין הפרשי הכוח בין הצדדים, ידה של ההנחיה על העליונה.
- במקרה זה, במכתב הדחייה מיום 16.9.10 כתבה הנתבעת כי לאחר עיון בהערכה התפקודית מצאה כי התובע אינו עונה על הגדרת צורך סיעודי על פי תנאי הפוליסה. היא הוסיפה כי אין בכך כדי לפגוע בזכותה להעלות טענות נוספות על פי הדין ועל פי הפוליסה. תשובתה של הנתבעת מנוגדת להנחיות הללו, ואין היא יכולה לשמר לעצמה הזכות להפתיע את התובע בטענות הגנה חדשות שזכרן לא בא במכתב הדחייה. אכן, הטענה כי אין התובע עונה למקרה הסיעוד בהתאם לתנאי הפוליסה, תואמת את טענת ההגנה של הנתבעת בתיק זה, אולם, אין היא יכולה להתגונן גם בטענה בדבר מצב רפואי קודם וכל טענת הגנה אחרת,
- — סוף עמוד 5 —
- זולת זו שבאה במפורש ובמפורט במכתב הדחייה, שעה שאין מדובר בטענות או נסיבות שלא יכולה היתה לדעת עליהן מבעוד מועד, ואותן ניתן היה להעלות בהזדמנות הראשונה.
- האם יש מקום לחייב את הנתבעת בריבית מיוחדת לפי סעיף 28א' לחוק חוזה הביטוח ? בבוא בית-המשפט לבחון את האפשרות לחייב את המבטחת בריבית מיוחדת שומה עליו לבחון את השאלה אם בבסיס סירוב הנתבעת עמדו שיקולים ענייניים ואמיתיים הנשענים על טיעונים עובדתיים או משפטיים, שבהתקיימם אין מקום לקביעה כי מדובר במחלוקת שלא בתום לב. במקרה זה לא מתקיים מבחן זה, ואין מקום לטעון שהתנערות הנתבעת מחבותה נעשתה אגב שימוש בטענות חסרות כל הצדקה משפטית או מוסרית. לעניין זה יש לזכור שהריבית המיוחדת נושאת אופי של סנקציה אשר יש לנקוט הקפדה יתירה בטרם תוטל על המבטח, ויש להותירה לאותם מקרים מיוחדים ונדירים בהם הוכח באופן ברור חוסר תום לבו של המבטח בסירובו לקיים את חיובו. במקרה זה, מבוססת דחיית התביעה על ידי הנתבעת על פרשנותה שלה לממצאי הבדיקה אל מול הוראות הפוליסה, ואין לומר כי מדובר בעמדתה שרירותי או חסרת תום לב. על כן לא מצאתי כי יש להפעיל את הסנקציה האמורה לפי סעיף זה.
- התוצאה היא שלא מצאתי כי יש לנתבעת טענת הגנה המצדיקה מתן רשות להתגונן. על כן אני דוחה את הבקשה ומחייב את הנתבעת בהוצאות ההליך בסך 3,500 ₪. בתוך 7 ימים יגיש התובע פסיקתא לחתימת בית המשפט.