פוליסת ביטוח סיעודי של קופת חולים לאומית
קופת חולים לאומית – חברת ביטוח כלל
פוליסת ביטוח סיעודי של קופת חולים לאומית- באמצעות חברת הביטוח כלל
- מבוטח זכאי לתגמולי הביטוח עם קרות "מקרה הביטוח".
- הגדרת "מקרה ביטוח" לפי הפוליסה: מקרה ביטוח מתקיים כאשר המבוטח מוגדר במצב סיעודי. להסבר מהו מצב סיעודי לחץ כאן.
- תקופת המתנה: 60 יום.
(תקופת המתנה- תקופה רצופה המתחילה מיום מקרה הביטוח ובגינה אין המבוטח זכאי לפיצוי או שיפוי אלא רק בסיומה).
- אופן התשלום:
- מבוטח השוהה בביתו – פיצוי חודשי קבוע על-פי הסכומים בטבלה.
- מבוטח מאושפז במוסד סיעודי – התשלום מסוג שיפוי חודשי בגין הוצאות האשפוז.
- גובה תגמולי הביטוח לחודש:
התגמול הסיעודי החודשי יקבע על פי גילו של המבוטח במועד ההצטרפות לפוליסה, כך שיינתנו סכומים שונים של תגמולי ביטוח למבוטחים שהיו בני עד 64 (כולל) במועד ההצטרפות המקורי ולמבוטחים שהיו בני 65 ומעלה במועד ההצטרפות המקורי.
הסכומים המרביים לתשלום:
- תגמול ביטוח חודשי עבור מבוטח השוהה בביתו:
שנה 6 ואילך | שנים 4-5 | שנים 1-3 | גיל ההצטרפות לביטוח הסיעודי |
1993.6 ₪ | 2990.4 ₪ | 4984 ש"ח | עד 64 |
1151.6 ₪ | 1727.4 ₪ | 2879 ₪ | 65 ומעלה |
- תגמול ביטוח חודשי עבור מבוטח מאושפז במוסד סיעודי:
התגמול יהיה בגובה 80% מההוצאה בפועל ועד הסכומים המרביים שבטבלה:
שנה 6 ואילך | שנים 4-5 | שנים 1-3 | גיל כניסה* |
3100.8 ₪ | 4651 ₪ | 7752 ₪ | עד 64 |
1727.6 ₪ | 2591.4 ₪ | 4319 ₪ | 65 ומעלה |
*הסכומים בטבלה לעיל נעשו לפי החישוב הנ"ל: בשנים 1-3 תקרת הפיצוי הינה 100% מהסכום הנקוב כתקרת הפיצוי, בשנים 4-5 תקרת הפיצוי הינה בשיעור של 60% מתקרת הפיצוי והחל מהשנה ה-6 ואילך תקרת הפיצוי הינה 40% מתקרת הפיצוי.
*הסכומים המובאים בטבלאות לעיל נלקחו מתוך פוליסת ביטוח סיעודי של קופת חולים לאומית. הסכומים לפי הפוליסה- צמודים למדד חודש ינואר 2014 שפורסם ביום 15.2.2014.
- שעות מטפל: אין
- חריגים לפוליסה: המקרים שלהלן מוחרגים מהפוליסה, כך שאם הם מתקיימים, חברת הביטוח פטורה מתשלום תגמולי הביטוח למבוטח:
- החרגה בגין מצב רפואי קודם שאובחן לפני מועד הצטרפותו של מבוטח לביטוח– סעיף 10 לפוליסה.
סייג בשל מצב רפואי קיים שהוצהר עליו עם ההצטרפות יהיה תקף לעניין המבוטחים במקרים ולתקופות המפורטים להלן:
גילו של המבוטח ביום הקובע הוא פחות מ- 65 שנים – לתקופה שלא תעלה על שנה ממועד ההצטרפות המקורי לעניין מצב רפואי קיים.
גילו של המבוטח ביום הקובע הוא 65 שנים או יותר – לתקופה שלא תעלה על חצי שנה ממועד ההצטרפות המקורי לעניין מצב רפואי קיים.
- מום ו/ או מחלה מלידה עקב נסיבות תורשתיות, ולרבות מום או נזק שנגרם עקב ההריון או הלידה הכרוכים בלידת המבוטח, ובלבד שנתגלו במבוטח עד לגיל שנתיים ותועדו ברישום רפואי ובכפוף להוראות סעיף 10.
- מקרה הביטוח אירע במהלך תקופת האכשרה או לאחר תום תקופת הביטוח.
- תסמונת הכשל החיסוני הנרכש (איידס) או מצבים רפואיים המיוחסים ו/ או קשורים ו/ או נובעים מאיידס ו/או נובעים מהוירוס המחולל איידס, לרבות תוצאה חיובית בבדיקת HIV ולמעט אם אירעו כתוצאה מתרומת דם.
- ניסיון התאבדות ו/ או פציעה עצמית מכוונת בין שהמבוטח היה שפוי בדעתו ובין אם לאו, למעט במקרה של תשישות נפש.
- אלכוהוליזם (שכרות כרונית) ו /או התמכרות לסמים אסורים על פי החוק ו/ או שימוש בהם ו/או שימוש לרעה בחומרים שאינם סמים למעט שימוש בסמים רפואיים לפי הוראות רופא.
- טיסת המבוטח בכלי טיס כלשהו, למעט טיסה בקווי תעופה אזרחים שלא כאיש צוות.
- השתתפות פעילה בפעולה מלחמתית, צבאית, משטרתית, הפיכה, מרד, פרעות, מעשה חבלה, פעולה על רקע לאומני, או פעולה בלתי חוקית.
- מחלות נפש למעט תשישות נפש המכוסה על-פי פוליסה זו.
- מקרה ביטוח נגרם מביקוע גרעיני או היתוך גרעיני או זיהום רדיואקטיבי.
- אשפוזו של המוטב בבית חולים שאינו בית חולים סיעודי או במחלקה שאינה מחלקה סיעודית. אלא אם היה המוטב זכאי לתגמול סיעודי במשך תקופה העולה על 30 יום בטרם אשפוזו.
- קיזוז תגמולים:
במקרה של תגמול מסוג שיפוי (ניתן כאמור למבוטח מאושפז במוסד סיעודי) – יקוזז התגמול כך שסך השיפוי לא יעלה על סכום הוצאות המבוטח בפועל.
בעניין זה ראה סעיף 8.9 לפוליסה: "התגמול הסיעודי החודשי על פי פוליסה זו ישולם בנוסף ובאופן בלתי תלוי בכל תגמול אחר למעט בתגמול המשולם למוטב השוהה במוסד וזכאי לשיפוי – במקרה זה השיפוי יינתן בגין הוצאות שהוצאו בפועל, והמבוטח לא יהיה זכאי לשיפוי בגין הוצאות שכבר שופה בגינן."
- תקופת תשלום תגמולי הביטוח– כל החיים (כל עוד המבוטח עונה להגדרת סיעודי על-פי הפוליסה).
במקרים רבים חברת הביטוח דוחה מבוטח הזכאי לתגמולי ביטוח בטענות שאינן מוצדקות ו/או טוענת לקיום חריג בפוליסה כאשר אין מקום לקיומו.
במידה ויקירכם נמצא במצב סיעודי מומלץ להתייעץ עם עו"ד מומחה בתחום הסיעוד!
אל תוותרו על זכויותיכם, צרו קשר להתייעצות!